Rand Speech Pathology doing business as

The Joshua Tree

Servicios de terapia del habla, terapia ocupacional y fisioterapia para niños

thejoshuatree.co

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Autorizo que se brinden servicios de terapia a mi hijo y que se presenten en su nombre las reclamaciones de los honorarios correspondientes ante Medicaid:

Nombre completo del menor

Fecha de nacimiento

Número de identificación de Medicaid

Nombre en letra de imprenta

Firma:

Clear

Fecha

Relación con el menor: