Rand Speech Pathology doing business as

The Joshua Tree

Servicios de terapia del habla, terapia ocupacional y fisioterapia para niños

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Fax: 678-279-5430

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR HISTORIA CLÍNICA:

Autorizo a Rand Speech Pathology, LLC. a divulgar los siguientes documentos EXCLUSIVAMENTE a la persona/entidad/organismo/compañía de seguros que se indican a continuación

Evaluaciones de fisioterapia, de terapia ocupacional, del habla o de la alimentación

Otras evaluaciones incluidas en el expediente

Evaluación de prueba de audición

Resúmenes de alta

Notas de progreso de la terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia

Recetas médicas/derivaciones

Plan de tratamiento

Otro

Nombre, dirección, fax o dirección de correo electrónico de la entidad que recibirá la historia clínica:

Nombre:

Dirección:

Ciudad

Estado/Provincia/Región

Código postal

País

Correo electrónico : *

Fax:

Tenga en cuenta: Para mantener la confidencialidad del paciente:

1. Rand Speech Pathology no está autorizada a divulgar registros o información que hayamos recibido de otra persona /organismo/entidad/ compañía de seguros a ninguna otra parte. En este caso, la otra parte deberá solicitar directamente estos documentos a la persona/entidad/organismo/compañía de seguros en cuestión.

2. Rand Speech Pathology no divulgará su historia clínica a ninguna persona/entidad/organismo/compañía de seguros que no figure en la lista. Sin embargo, si necesita que lo hagamos, deberá enviar una solicitud de divulgación de historia clínica firmada donde figure la misma información mencionada anteriormente.

Firma del padre/la madre/el cuidador

Clear

Clear Signature Fecha:

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:

Relación con el paciente: