2. NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELEMEDICINA: Durante la consulta de telemedicina:
1. Se analizarán los detalles de su historia clínica, exámenes, radiografías y pruebas con otros profesionales de la salud mediante el uso de video interactivo, audio y tecnología de telecomunicaciones..
2. Se le puede realizar un examen físico.
3. Un técnico no médico puede estar presente en el estudio de telemedicina para ayudar con la transmisión de video.
4. Se podrán realizar grabaciones de video o de audio o tomarse fotos en las que usted aparezca durante el procedimiento o servicio.
3. INFORMACIÓN MÉDICA E HISTORIA CLÍNICA: Todas las leyes existentes relativas a su acceso a información médica y copias de su historia clínica se aplican a esta consulta de telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se graban y almacenan. Además, no podrá divulgarse sin su consentimiento ninguna imagen ni información que permita su identificación a los fines de esta interacción de telemedicina a investigadores ni otras entidades.
4. CONFIDENCIALIDAD: Se han realizado los esfuerzos razonables y correspondientes para eliminar cualquier riesgo que atente contra la confidencialidad asociado con la consulta de telemedicina, y todas las protecciones de confidencialidad existentes al amparo de las leyes federales y del estado de Georgia se aplican a la información divulgada durante esta consulta de telemedicina.
5. DERECHOS: Puede denegar o anular su consentimiento para la consulta de telemedicina en cualquier momento sin que ello afecte su derecho a atención o tratamiento futuro ni ponga en riesgo la pérdida o el retiro de beneficios de cualquier programa que de lo contrario pudieran corresponderle.
6. DISPUTAS: Usted acepta que cualquier disputa que pudiera originarse en la consulta de telemedicina se resolverá en Georgia y que la ley de Georgia se aplicará a todas las disputas.
7. RIESGOS, CONSECUENCIAS Y BENEFICIOS: Se le ha informado sobre todos los potenciales riesgos, consecuencias y beneficios de la telemedicina. Su profesional de la salud ha analizado con usted la información provista anteriormente. Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la información presentada en este formulario y la consulta de telemedicina. Todas sus preguntas han sido respondidas y usted comprende la información escrita proporcionada anteriormente.
Acepto participar en una consulta de telemedicina para los procedimientos descritos anteriormente.